MUERTE

THE PSIQUE

 Tomado de: Yepes, E. y Toro, R. (1986), Fundamentos de Medicina y Psiquiatría, Corporación para Investigaciones Biológicas, Medellín.

La muerte es la última parte del ciclo vital y constituye una experiencia universal e ine­vitable. Se comparte con todas las especies animales pero sólo la especie humana es consciente de ella. Esta fase final del ciclo vital, despierta según la cultura, grados varia­bles de fascinación, reverencia y temor.

1. Aspectos culturales.

Las actitudes de la cultura occidental ha­cia la muerte no han sido siempre las mis­mas. En sociedades desarrolladas, o aún en la nuestra vemos especialmente en las clases más altas una cierta tendencia a alejar la muerte de muchas maneras. Muchas personas hoy en día mueren en hospitales más que en sus casas. La velación del difunto se realiza con mayor frecuencia en sitios especializados para ello. Se-ha vuelto de uso común ciertos eufemismos para designar la muerte como "desapareció", "descansó", etc. Algunas familias llegan incluso al extre­mo de ocultar la muerte de seres queridos o animales favoritos a los niños para no "traumatizarlos". De otro lado el desarrollo de medios de comunicación ha estimulado el aspecto impersonal de la muerte. El niño y el adulto, en la actualidad, están bastante inmunizados contra la noticia de que murie­ron 150 campesinos en el Salvador o 400 en Cambodia.

2. Actitudes hacia la muerte durante el Ciclo Vital.

Las actitudes hacia ella varían de acuerdo a la etapa del ciclo vital en que se encuentre el individuo. El niño alcanza cierta concien­cia de la muerte alrededor de los 4 ó 5 años de edad, pero su preocupación básica es la ansiedad de separación. Teme tanto o más el deceso de sus padres que el propio, y además el pensamiento mágico normal de esa edad le impide apreciar esta y sus consecuencias en forma real. Un poco más tarde, a los 8 ó 9 años el desarrollo intelectual del niño le permite apreciar más plenamente la muerte cómo algo final e irreversible. Con el matri­monio y la paternidad, la preocupación por la muerte propia está íntimamente ligada a la situación del cónyuge y de los hijos. Para el anciano la muerte puede asumir un sig­nificado diferente_ El individuo puede haber llegado al convencimiento de que su ciclo vital se cumplió, de que está solo y entonces ésta no aparece como algo tan temido, sino que de acuerdo a sus creencias, significará el evento que lo reunirá con otros o, que ter­minará su soledad. Otros sin embargo, temen mucho a la muerte, y paradójicamente son aquellos que no consideran haber vivido, bien por presiones externas o por limitacio­nes neuróticas o de carácter.

El médico y el personal para-médico tie­nen una relación muy especial con la muerte. La confrontan como al antagonista eterno contra la cual defienden su paciente, vez tras vez, hasta que llega un momento en que tie­nen que aceptar humildemente los postula­dos hipocráticos de aliviar y facilitar el paso de la vida a la muerte. Se considera que la educación médica tradicional tiende a pro­ducir en el médico una actitud fría e imper­sonal, aunque de todas maneras el médico tiene que desarrollar cierta dureza pues no puede hacer un duelo con cada muerte. Para contrarrestar esta actitud deshumaniza­dora, se reconoce recientemente que el tema de la muerte y de manejo del paciente moribundo debe ser una parte integral del plan de estudios médico.

a. Duelo. El duelo normal es la reacción psicológica que se da después de la muerte de un ser querido. Cuando la muerte se puede preveer como en los casos de enfer­medades graves y fatales, se da un duelo anticipado. Tanto en estos casos como en los de muerte repentina se dan ordinariamente tres etapas. La primera, de impacto, se caracteriza por ansiedad intensa seguida rápidamente del mecanismo de negación con el cual se experimenta una sensación de irrealidad y de que no puede ser cierto. Posteriormente hay llanto copioso o control excesivo. Esta etapa dura horas o días. La segunda fase de duración también variable (semanas a meses) está caracterizada por depresión: preocupación por la imagen del muerto, tristeza, rabia, culpabilidad, sueños con la persona que murió, y algún grado de insomnio y anorexia. La tercera fase es de recuperación y resolución en la que lentamente se van atenuando los víncu­los emocionales con el difunto.

La duración del proceso de duelo normal depende de factores personales y culturales. La terminación está señalada generalmente cuando la persona vuelve a responder plena­mente y con actividad en el trabajo, recrea­ción y vida emocional.

Se calcula que una persona puede experi­mentar de l0 a 15 muertes significativas de seres queridos durante su ciclo vital. El estu­diante de medicina, o el médico joven, a me­nudo no han pasado por la experiencia de un duelo y les será más difícil empatizar con la situación del paciente moribundo o de su familia.

b. Duelo patológico. El llamado Duelo Patológico es difícil de definir estrictamente. Se puede diagnosticar en los siguientes casos: 1) detención del proceso. El paciente mues­tra síntomas típicos por períodos largos de tiempo sin evidencia de mejoría o recupe­ración. 2) exageración de síntomas durante el proceso de duelo. Por ejemplo, negar que la muerte ocurrió, o desarrollar síntomas de Depresión mayor, o riesgo de suicidio.

Las relaciones interpersonales caracteri­zadas por extremada dependencia, ambiva­lencia, hostilidad y culpabilidad pueden pre­disponer a un duelo patológico.

c. Suicidio. Al ser el hombre el único ser viviente consciente de su propia muerte, puede en un momento dado considerar la decisión de vivir o morir. El suicidio está considerado en otros capítulos de este libro.

d. Paciente moribundo. El cuidado del paciente moribundo es parte integral del ejercicio médico y el doctor debe ser capaz de afrontar y ayudar al paciente moribundo y a su familia. En las últimas décadas con el desarrollo tecnológico de la medicina el médico tiende muchas veces a evitar la situación del paciente terminal, abandonán­dolo prácticamente al cuidado del personal para-médico y de la familia. Ha imperado también la tendencia a evitar que el paciente se entere de lo que le espera. Estas actitudes pueden ser entendidas si se tiene en cuenta que la escogencia de la carrera médica para algunos puede deberse a un especial temor a la muerte, o que, los médicos pueden tener en forma prominente ciertos remanentes de omnipotencia infantil. De cualquier forma, la muerte del paciente confronta al médico con su propia mortalidad y con sus limitaciones, lo cual puede ser difícil de aceptar para algunos, llevándolos a veces a manejar la situación abandonando al paciente, o sobre protegiéndolo y comprometiéndose en for­ma excesiva con él.

Los estudios de Kubler Ross sobre el paciente moribundo se malentienden con frecuencia, llevando a pensar, que lo que se debe hacer es informar a todo paciente con una enfermedad fatal, que va a morir. Real­mente esto no es así. Algunos pacientes necesitan y quieren ser informados acerca del pronóstico de su enfermedad, otros no. Algunos se derrumbarán psicológicamente con el conocimiento de su próxima muerte, para otros, será una oportunidad de estre­char vínculos con su familia y amigos y de vivir esta última etapa de sus vidas con digni­dad y conciencia. No existe una regla general que le diga al médico cuando deberá infor­mar al paciente. Un médico alerta y que lo conozca, usualmente percibirá cuándo éste no quiere, al menos conscientemente saber que tiene una enfermedad fatal. Las expre­siones verbales como: "doctor si me encuen­tra algo grave, dígamelo", no debe ser el único parámetro para el médico decidir este dilema. Hay que tener en cuenta también la personalidad previa del paciente, como ha sido el manejo de otras situaciones de crisis, y si las circunstancias reales de su vida re­quieren que él sepa la verdad para poner sus asuntos en orden, etc.

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